Энциклопедия решений. Cредства обязательного медицинского страхования (ноябрь 2024)

Нормативный акт

Что взять на заметку

Акты, регулирующие общие правовые и организационные и экономические вопросы в области здравоохранения

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

- статья 2 - даны определения таким понятиям: медицинская помощь, медицинская услуга, диагностика, пациент, медицинская организация, качество медицинской помощи;

- статья 38 содержит основные характеристики медицинского изделия;

- статья 39 - что следует понимать под лечебным питанием;

- статья 49 - определение медицинских отходов;

- статья 10 устанавливает критерии доступности и качества медицинской помощи;

- статьи 32, 33, 34, 35, 36, 36.1, 36.2, 40 - социальная, специализированная и высокотехнологическая, скорая, медицинская реабилитация и т.п.;

- статья 46 - определяет виды медицинских осмотров;

- глава 10 устанавливает правила формирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов"

Раздел V. Финансовое обеспечение Программы - определены общие правила для выбора источника покрытия затрат (бюджет или средства ОМС) по видам медицинской помощи и заболеваниям

Акты, регулирующие правоотношения оказания услуг в рамках ОМС

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Статья 20 Права и обязанности медицинских организаций;

Статья 35 Базовая программа обязательного медицинского страхования;

Статья 36 Территориальная программа обязательного медицинского страхования;

Статья 39 и статья 39.1 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

Глава IX Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - практическая пошаговая инструкция получения денежных средств медицинской организацией за оказанные услуги.

Глава XII Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС - перечисление расходов, покрываемых за счет тарифа ОМС.

Глава XII.I Методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи

Письмо Минздрава России от 13.01.2022 N 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022-2024 годы"

п. 4 Методические подходы к установлению нормативов объема и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом региональных особенностей.

В дальнейшем плановые объемы распределяются между медицинскими организациями и закрепляются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС

Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Взаимодействие сторон при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС.

Конкретизация прав, обязанностей

- ТФОМС,

- страховой компании,

- медицинской организации

На уровне субъекта РФ:

- нормативный документ, утверждающий Территориальную программу ОМС

- Тарифное соглашение по ОМС на текущий год

В Территориальной программе следует обращать внимание на:

- финансовое обеспечение, т.е. какие медицинские услуги за счет какого источника (бюджет или ОМС) финансируются;

- правила предоставления высокотехнологической помощи;

- утвержденную структуру тарифа.

В Тарифном соглашении:

- еще раз уточняется структуру тарифа, т.к. информация может быть дополнена примерами конкретных ситуаций;

- отдельные пункты или Приложения, определяющие нецелевое использование средств ОМС

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

п.п. 4 и 5 документа указывают, что только оформленному должным образом (т.е. прикрепленному к поликлинике) гражданину РФ медицинская организация обязана оказывать первичную медико-санитарную помощь, расходы по которой допустимо оплачивать за счет средств ОМС

Акты по проверкам деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Глава 9 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"

Разделы III, IV, V - правила проведения каждого вида контроля: МЭК, МЭЭ и экспертизы качества.

Раздел IX Применение санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Раздел X Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля.

Приказ Минздрава России от 26.03.2021 N 255н

Раздел IV Организация контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями.

Раздел V Проведение проверки медицинской организации

Вид медицинской помощи

Базовая программа ОМС на текущий год

Справочно!

предоставляется за счет средств бюджета

1. Медицинская помощь, в т.ч..

- Первичная медико-санитарная помощь;

- Специализированная

медицинская помощь.

- Скорая медицинская помощь.

Заболевания и состояния, перечисленные в п.6 ст. 35 Закона N 326-ФЗ:

- болезни эндокринной, нервной, кровообращения и мочеполовой систем; костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- новообразования;

- расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни крови и кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни органов дыхания, пищеварения;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

- и т.д.

1. Социально-значимые заболевания:

- психические расстройства и расстройства поведения;

- наркология и употребление психоактивных веществ,

- инфекционные и паразитные болезни, передаваемые половым путем,туберкулез, ВИЧ.

2. Медицинская деятельность, связанная с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки).

3. Консультации врача-психиатра и врача-фтизиатра, в т.ч. и по заболеваниям, включенных в программу ОМС (т.е. перечисленные в п.6 ст. 35 Закона N 326-ФЗ).

4. Консультации врача-психотерапевта членам семьи пациента после его смерти в случае их обращения в медицинскую организацию.

Оказание медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями

Осуществляемая в медицинских организациях:

- амбулаторно,

- стационарно,

- в условиях дневного стационара

Лечение граждан РФ за пределами территории РФ, направленных в порядке, установленном Минздравом России

(бюджетные ассигнования федерального бюджета)

Высокотехнологичная медицинская помощь

Виды помощи, включенные в программу ОМС и оказываемые в связи с заболеванием или состоянием, определенным программой ОМС, - раздел I Приложения 1 постановления Правительства РФ N 2505.

Виды помощи, НЕ включенные в программу ОМС, но оказываемые в связи с заболеванием или состоянием, определенным программой ОМС, - раздел II Приложения 1 постановления Правительства РФ N 2505.

Стоматологические услуги

1. Терапия и пародонтология.

2. Хирургия.

3. Ортодонтическое лечение детей (исправление прикуса).

Зубное протезирование отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством РФ.

Обеспечение лекарственными препаратами

Осуществляемая в мед. организациях при заболеваниях и состояниях, включенных в программу ОМС:

- амбулаторно,

- стационарно,

- в условиях дневного стационара

1. При социально-значимых заболеваниях и состояниях: психиатрия; наркология; туберкулез; ВИЧ; инфекции, передаваемые половым путем .

2. При определенных диагнозах: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарным нанизм, болезнь Гоше, злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянный склероз, гемолитико-уремический синдром, юношеский артрит с системным началом, мукополисахаридоз I, II и VI типов, апластическая анемией неуточненная, наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра).

3. После трансплантации органов и (или) тканей.

4. Обеспечение лекарственными препаратами , отпускаемых в соответствии с законодательством РФ по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой.

Паллиативная медицинская помощь

1. Оказываемая непосредственно пациенту:

- амбулаторно, в том числе на дому;

- выездными патронажными бригадами;

- в дневном стационаре;

- стационарно, включая койки паллиативной меди. помощи и койки сестринского ухода.

2. Консультации врачами-психотерапевтами членов семьи пациента, получающего паллиативную помощь, в случае их обращения в медицинскую организацию.

2.Профилактическая помощь, в т.ч.

Медицинские осмотры и диспансеризация, проводимые по инициативе застрахованного лица

1. Определенных групп взрослого населения (приказ Минздрава России от 27.04.2021 N 404н).

2. Несовершеннолетние граждане в связи с занятиями физической культурой и спортом.

3. Углубленная диспансеризация (COVID 19).

1. Мероприятия, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок.

2. Медицинские осмотры обучающихся (среднего, профессионального и высшего образования) в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ.

3. Диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Медицинские осмотры беременных и новорожденных

Аудиологический скрининг.

1. Перинатальная  (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин.

2. Неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний.

Проведение гражданам (застрахованным лицам) для освидетельствования военно-врачебной комиссией*(1) медицинских обследований и медицинской помощи при:

- постановке на воинский учет;

- призыве/поступлении на военную службу по контракту или приравненную к ней службу,

- поступлении в военно- учебные заведения;

- призыве на военные сборы;

- направлении на альтернативную гражданскую службу.

1. По видам исследований, включенных в программу ОМС.

2. Медицинская помощь, необходимая для постановки (подтверждения) диагноза по заболеваниям, включенным в программу ОМС.

Проведение мед. обследования и обязательных диагностических исследований, необходимых военно-врачебной комиссии, финансирование которых, согласно программы госгарантий на текущий год, осуществляется за счет средств бюджета (например, заключения нарколога, фтизиатра и т.п.).

Профилактические мероприятия

Для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний.

Реабилитация

Осуществляемая в медицинских организациях:

- амбулаторно,

- стационарно,

- в условиях дневного стационара.

Санаторно-курортное лечения отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством РФ.

Перечень нецелевых расходов по ОМС

(Тарифные соглашения 2022 года)

Какие регионы предусмотрели

Содержание структурных подразделений и служб, финансируемых за счет средств бюджетов

Омская, Смоленская, Новгородская, Липецкая, Курганская области

Расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов

Оплата собственных обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС

Содержание имущества, сдаваемого в аренду и/или используемого в коммерческой деятельности

Республики Крым и Адыгея, Приморский край

Проведение капитального ремонта НФА, в том числе зданий / сооружений, оборудования, автомобилей

Приобретение материалов для проведения капремонта

Оплата труда работников, задействованных в проведении капремонта

Составление и экспертиза проектно-сметной документации

Республики Крым и Тыва

Услуги и работы для целей капитальных вложений

Приобретение матзапасов:

- строительных материалов и других расходных материалов,

- запасных и/или составных частей для проведения капитального ремонта, - строительства, модернизации и реконструкции объектов НФА,

- для проведения научно-исследовательских работ

Республика Адыгея

Приобретение иммунобиологических препаратов для вакцинации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Республики Крым, Адыгея, Дагестан и Тыва, Приморский край, Новгородская область

Оплата получения высшего и/или средне-специального образования, обучение в ординатуре, интернатуре

Республики Крым и Тыва, Приморский край

Оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи при проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других)

Республики Адыгея и Мордовия, Калужская область

Проведение медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья лиц, занимающихся спортом и выступающих на соревнованиях в составе сборных команд, оценка уровня их физического развития, выявление состояний и заболеваний, являющихся противопоказаниями к занятиям спортом

Новгородская область

Расходы на оплату труда медработников, участвующих в медицинском освидетельствовании в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе

Такие расходы оказываются на договорной основе в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе

Республика Адыгея

Дополнительные социальные гарантии, не предусмотренные законодательством РФ, не являющиеся вознаграждением за труд, так как не зависят от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы:

Республика Дагестан

Материальная помощь в связи со смертью близкого родственника

Материальная помощь в связи с трудным финансовым положением

Материальная помощь в связи с рождением детей

Доплаты к заработной плате, устанавливаемые органами местного самоуправления муниципальных образований сверх доплат, утвержденных на уровне субъекта РФ

Республика Татарстан,
Приморский край,
Свердловская область

Вид тарифа

Медицинская помощь, для которой установлен тариф, как правило*(1)

1. Амбулаторная помощь

- подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, в т.ч. с учетом установленных показателей результативности деятельности медицинского учреждения

в рамках медицинского обслуживание получения первичной медико-санитарной помощи застрахованным лицом, прикрепленным к медицинскому учреждению

Исключение: диагностические (лабораторных) исследования КТ, МРТ, УЗИ сердечно сосудистой системы, эндоскопические, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также углубленная диспансеризация.

- за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай)

- при оплате медицинской помощи, оказанной иногородним застрахованным лицам;

- в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- при оплате диагностических (лабораторных) исследований, исключенных из подушевого норматива (КТ, МРТ, УЗИ...),

- при оплате углубленной диспансеризации;

- медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу по направлению, выданному иной медицинской организацией, и источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией.

- норматив финансирования структурного подразделения медицинской организации

помощь, оказываемая фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

- В стационарных условиях, в т.ч. в условиях дневного стационара

- за законченный случай лечения заболевания

основной применяемый тариф

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при заболевании, состоянии

1) случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2) при переводе пациента из одного отделения медицинского учреждения в другое;

3) изменение условий оказания медицинской помощи, например перевод в дневной стационар и наоборот;

4)  перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5) при преждевременной выписке пациента в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6) случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7) законченные случаи лечения длительностью 3 дня и менее,

и иное, установленное Тарифным соглашением субъекта РФ.

- Скорой медицинской помощи вне медицинской организации

- по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

- подушевой норматив перечисляется на одно застрахованное лицо, обслуживаемое медицинским учреждением при оказании скорой медицинской помощи;

- оплата за вызов осуществляется по иногородним, или в случае отсутствия прикрепленного населения.

Получатель - медицинское организация, предоставившая медицинские услуги

Плательщик - организация, исполняющая обязанность по оплате принятых медицинских услуг

Нормативный акт, в рамках которого осуществляется оплата

- федеральное учреждение здравоохранения, оказывающее специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

ФФОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС:

- статья 39.1 Закона N 326-ФЗ;

- приказ Минздрава России от 29.12.2020 N 1396н "Об утверждении формы типового договора..."

Справочно! Договор заключается в форме электронного документа и подписывается усиленными квалифицированными электронными подписями.

- медицинское учреждение системы здравоохранения субъекта РФ, оказывающее помощь застрахованным иногородним гражданам РФ

ТФОМС

- Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утв. приказом Минздрава России от 30.12.2020. N 1417н;

- Порядок осуществления расчетов установлен разделом X Порядка N 108н

- медицинское учреждение системы здравоохранения, оказывающее услуги в рамках Территориальной программы ОМС;

- частные медицинские организации оказывающее услуги в рамках Территориальной программы ОМС

страховая компания (СК) за счет средств, полученных от ТФОМС

- Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утв. приказом Минздрава России от 30.12.2020. N 1417н;

- Порядок осуществления расчетов установлен разделом IX Порядка N 108н

Медицинские учреждения по уровням предоставления медицинской помощи

федеральное учреждение здравоохранения, оказывающее специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

медицинское учреждение системы здравоохранения субъекта РФ, оказывающее помощь застрахованным иногородним гражданам РФ

медицинское учреждение системы здравоохранения или частная медицинская организация, оказывающие услуги в рамках Территориальной программы ОМС

Этап 1 - Авансирование

1) Медицинское учреждение составляет заявку в ФФОМС (не позднее пятого рабочего дня текущего месяца).

2) ФФОМС перечисляет средства.

не предусмотрено

1) Медицинская организация составляет заявку в страховую компанию (СК) (не позднее второго рабочего дня текущего месяца).

2) СК перечисляет средства.

Этап 2 - Проверка (контроль) оказанной медицинской помощи

1) Медицинское учреждение направляет в ФФОМС счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (не позднее пятого рабочего дня месяца, след. за месяцем оказания мед.помощи застрахованному лицу).

2) ФФОМС по результатам проведенного контроля согласовывает объемы и сумму оказанной медицинской помощи.

3) ФФОМС, в случае необходимости применения штрафных мер по результатам контроля, исчисляет и доводит суммы до учреждения.

1) Медицинское учреждение направляет в ТФОМС по месту оказания мед.помощи счет на оплату медицинской помощи и реестр счета по иногородним застрахованным (не позднее пяти рабочих дней месяца, след. за месяцем завершения оказания мед.помощи).

2) ТФОМС по месту оказания мед.помощи (в течение 10 рабочих дней со дня представления счета и реестра) проводит контроль предоставленной информации и направляет ее в ТФОМС по месту страхования и в медицинское учреждение.

3) Согласование между ТФОМС участниками (Территориальными фондами и медицинским учреждением) объемов и суммы оказанной медицинской помощи

1) Медицинская организация направляет в ТФОМС (не позднее пятого рабочего дня месяца, след. за отчетным месяцем):

а) при оплате по подушевому нормативу - реестр счета;

б) в иных случаях (оплата за единицу объема или законченный/прерванный случай) - счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

2) ТФОМС по месту оказания мед.помощи (в течение 10 рабочих дней со дня представления счета и (или) реестра) проводит контроль предоставленной информации.

3) ТФОМС и медицинская организация согласовывают объемы и сумму оказанной медицинской помощи.

4) ТФОМС, в случае необходимости применения штрафных мер по результатам контроля, исчисляет и доводит суммы до организации.

5) Результаты контроля ТФОМС направляет в СК, осуществляющую расчеты с мед.организацией

Этап 3 - Расчет за оказанные услуги

ФФОМС осуществляет итоговые расчеты с мед.учреждением

1) ТФОМС по месту оказания мед.помощи осуществляет расчеты с мед.учреждением.

2) ТФОМС по месту страхования возмещает ТФОМС по месту оказания мед.помощи расходы.

Страховая компания на основании полученных данных от ТФОМС осуществляет итоговые расчеты с мед.организацией

Этап 4 - Сверка расчетов

Мед.учреждение и ФФОМС ежемесячно в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, проводят сверку расчетов по состоянию на 1 число месяца, след. за отчетным периодом, и составляют Акт

Мед.учреждение и ТФОМС по месту оказания мед.помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют Акт (сведения, включаемые в документ, определены п. 179 Порядка N 108н)

Мед.организация и страховая компания ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют Акт (сведения, включаемые в документ, определены п. 162 Порядка N 108н).